Сравнение методов лечения недержания: от упражнений до операции

На протяжении блога мы подробно разбирали упражнения Кегеля как самостоятельный метод. Но на практике перед пациентом и врачом часто стоит более широкий вопрос: а как метод Кегеля соотносится с другими вариантами лечения недержания мочи? Разбираем основные альтернативы и то, что говорит о них наука.

Общая карта методов лечения

Как мы упоминали в самой первой статье цикла, до появления методики Кегеля единственным реальным ответом медицины на недержание мочи и опущение органов была хирургия. Сегодня арсенал значительно шире и обычно выстраивается по принципу «от менее инвазивного к более инвазивному»:

1. Поведенческие и консервативные методы (PFMT — тренировка тазового дна, тренировка мочевого пузыря)
2. Медикаментозная терапия
3. Малоинвазивные процедуры (электростимуляция, инъекции)
4. Хирургическое лечение

PFMT против хирургии

Хирургия — например, операция по установке слинга (sling surgery) для поддержки уретры — остаётся эффективным методом лечения стрессового недержания мочи, но, как отмечают клинические источники, не лишена рисков, в отличие от поведенческих вмешательств вроде упражнений Кегеля, которые сопряжены с минимальными рисками и практически не имеют побочных эффектов.

Показательны данные крупного долгосрочного исследования — 12-летнее наблюдение в рамках рандомизированного исследования PORTRET (Нидерланды), сравнивавшего тренировку тазового дна и операцию с использованием среднеуретрального слинга у женщин с умеренным и тяжёлым стрессовым недержанием мочи. Из 386 участниц на вопросник ответили 184 женщины. Обнаружился любопытный факт: доля перехода (cross-over) из группы физиотерапии в группу хирургии оказалась очень высокой — 86,9%. То есть подавляющее большинство женщин, начинавших с консервативного лечения, в итоге всё равно обращались к операции.

При этом статистически значимых различий между группами в анализе по принципу «намерение лечить» (intention-to-treat) обнаружено не было — хотя дополнительный (post hoc) анализ показал более нюансированную картину в пользу хирургии для части пациенток.

Практический вывод: для части женщин с умеренным и тяжёлым стрессовым недержанием тренировка тазового дна может оказаться недостаточной, и переход к хирургии — рациональный следующий шаг. Именно поэтому международные рекомендации, о которых мы говорили в статьях о доказательствах, обычно позиционируют PFMT как терапию первой линии — то, с чего стоит начать, а не единственный метод на все случаи.

Подробнее об этом мы писали в статье «Мифы и правда об упражнениях Кегеля».

PFMT против медикаментозной терапии

Медикаментозное лечение недержания мочи (например, антихолинергические препараты) — ещё один распространённый вариант, но, как отмечают клинические источники, такие препараты, как антихолинергические и спазмолитические средства, сопровождаются побочными эффектами — в отличие от поведенческих методов, включая упражнения Кегеля.

Интересный вариант, который активно изучается в современных клинических испытаниях, — комбинированный подход: тренировка тазового дна вместе с медикаментом (например, солифенацином) при смешанном типе недержания мочи, сочетающем стрессовый и ургентный компоненты. Такие исследования отражают тенденцию последних лет: не выбор одного метода вместо другого, а поиск оптимальных комбинаций.

PFMT против электростимуляции и биофидбека

Здесь стоит различать два родственных, но разных подхода:

• Биофидбек (о котором мы подробно говорили в статье о современных устройствах) — не самостоятельный метод лечения, а инструмент, помогающий правильно выполнять PFMT.
• Электростимуляция — принципиально иной механизм: слабые электрические импульсы вызывают сокращение мышц тазового дна без сознательного усилия пациента.

Систематический обзор Alouini et al. показал, что тренировка мышц тазового дна — как отдельно, так и в сочетании с биофидбеком или электростимуляцией — эффективна для снижения недержания мочи и улучшения сокращений мышц тазового дна. При этом сравнение PFMT с биофидбеком в чистом виде не показало значимых различий, но оба подхода оказались эффективнее контрольной группы, не получавшей лечения. Авторы отмечают, что биофидбек-терапия не обязательна для ежедневного использования, но остаётся полезным инструментом объективного измерения усилия, прилагаемого к мышцам тазового дна.

Похожая картина наблюдалась и в исследовании, сравнивавшем биофидбек-тренировку тазового дна с чрескожной электростимуляцией заднего большеберцового нерва при функциональных нарушениях дефекации: оба метода оказались эффективны, однако биофидбек-тренировка тазового дна показала более высокую эффективность — успешный результат отмечался у 81% пациентов в группе биофидбека против 40% в группе электростимуляции. Авторы предположили, что электростимуляцию можно рассматривать как терапию второй линии — то есть применять при неэффективности первичной биофидбек-тренировки.

PFMT против альтернативных немедикаментозных методов

Отдельного упоминания заслуживают исследования, сравнивающие PFMT с менее традиционными подходами — например, электроакупунктурой. Показательно, что в дизайне подобных клинических испытаний именно тренировка мышц тазового дна выступает эталоном сравнения (контрольной группой), поскольку признана терапией первой линии при стрессовом недержании мочи у женщин на основании метаанализа множества рандомизированных исследований и международных клинических рекомендаций — то есть новые методы проверяются на способность превзойти именно PFMT, а не наоборот.

Эта тема тесно связана с материалом «Тазовое дно и сексуальное здоровье: какая есть связь» — рекомендуем прочитать и его.

Сводная таблица

Что это значит на практике

Возвращаясь к общей философии блога: упражнения Кегеля — не единственный существующий метод лечения, но и не устаревшая альтернатива, вытесненная более современными технологиями. Совокупность разобранных нами на протяжении цикла исследований последовательно ставит PFMT на первое место в иерархии лечения именно благодаря уникальному сочетанию доказанной эффективности и минимальных рисков — а к более инвазивным методам, включая хирургию, стоит переходить тогда, когда консервативный подход, как показало исследование PORTRET, оказывается недостаточным для конкретного пациента.

Выбор метода лечения — всегда индивидуальное решение, которое стоит принимать вместе с лечащим врачом с учётом тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний и личных предпочтений.

Больше деталей на эту тему — в статье «Упражнения Кегеля в пожилом возрасте: особенности и польза».